IZAZOV OVOG VEKA: Doktorka Sanja Milovanović o antibioticima i korona virusu

SZO je napomenula da novi globalni podaci pokazuju da su bakterijske infekcije u zemljama širom sveta već postale sve otpornije na antibiotsku terapiju i upozorila da bi upotreba antibiotika tokom pandemije korona virusa mogla još više da
podstakne ovaj trend, upozorava dr Sanja Milovanović, ugledni klinički farmakolog iz bijeljinske Opšte bolnice “Sveti vračevi”.

Iz Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, kako kaže ova doktorka, već je najavljeno da će u narednom periodu pooštriti kontrole u apotekama zbog
povećane potrošnje.

Šta pokazuju dosadašnja iskustva iz prakse Vaše zdravstvene ustanove
kada je u pitanju upotreba antibiotika u lečenju Kovid -19?

 - Naša dosadašnja iskustva u lečenju Kovid-19 infekcije su pokazala jednu krajnje neracionalnu upotrebu antibiotika. U jednom momentu toka pandemije uočili smo izrazito povećanje korišćenja antibiotika već u ranoj fazi bolesti što je dovelo do toga da posledično hospitalizujemo veći broj obolelih sa težom kliničkom slikom.
 

Koji protokoli za lečenje Kovid-19 se koriste u RS?

 - Od maja 2020. sve zdravstvene ustanove širom Republike Srpske u svom radu koriste  Priručnik za lečenje infekcije izazvane novim virusomkorona. To je treće izdanje priručnika koje koristimo uz Smernice za lečenje pacijenata sa Kovid-19 infekcijom iz meseca oktobra 2020., a koje nam je dostavljeno od Ministarstva zdravlja i socijalne
zaštite i koje predstavlja dijagnostičko-terapijski protokol u lečenju
Kovid-19 infekcije.

Koje se greške najčešće prave kada je upotreba antibiotika u pitanju?

 - Najčešća greška je, svakako, prerano uključivanje antibiotika odnosno uključivanje antibiotske terapije pre oblika 3 bolesti koji podrazumijeva umereno tešku kliničku sliku sa potvrđenom Kovid-19 infekcijom. To su bolesnici sa ili bez komorbiditeta i sa umereno teškim oblikom infekcije (pneumonija sa znacima hipoksije). Prerano
uključivanje antibiotske terapije, a posebno prerano uključivanje širokospektralne antibiotske terapije kao što su to fluorohinoloni treće i četvrte generacije doprinosi ne samo dužem trajanju same virusne infekcije nego doprinosi i promovisanju multirezistentnih bakterija i gljivica. Ukoliko na to dodamo i činjenicu da takvi bolesnici paralelno dobijaju visoke doze kortikosteroida, lako se dolazi do zaključka da se bolesnik uvodi u stanje teške imunodeficijencije u uslovima gde lako mogu da nadvladaju rezistentni mikroorganizmi. Posledično, u Kovid bolnicu bivaju upućeni u septičkom stanju sa izazivačima koji pokazaju rezistenciju ka danas dostupnim antibioticima.

Koliko pacijenti samoinicijativno uključuju antibiotike u terapiju? Šta može nastati kao posledica?

- Ovde sada govorimo o prelomnom momentu, jer za svako samoinicijativno lečenje postoji onda i mogućnost nabavke antibiotika bez prethodnog ordiniranja lekova od ljekara sa primarnog nivoa zdravstvene zaštite. Neophodno je sprovesti opsežnu kontrolu načina kupovine antibiotika u apotekama otvorenog tipa i samim tim se vratiti u strogo

Da, u lekarskoj praksi se sreće nekontrolisana upotreba antibiotskih lekova. To nije problem koji je vezan samo za našu zemlju, već je to jedan globalni problem te je SZO svake godine proglasila nedelju borbe protiv antibiotske rezistencije koja obično bude tokom novembra. No, mišljenja sam da je potrebno još intenzivnije podići svest o
neracionalnoj upotrebi anitbiotika i širem građanstvu predočiti zastračujuće posledice.

Vi ste klinički faramakolog i svakodnevno imate uvid u antibiotsku
terapiju koja se daje bolesnicima u Bolnici “Sveti Vračevi”. Koliko
često imate konsultacije na odeljenjima i šta uočavate?

 - Naša bolnica je odlično organizovana po pitanju lečenja Kovid-19
obolelih iz razloga što je u liečenju hospitalizovanih bolesnika uključen tim lekara različitih specijalnosti. Prema tome, većina terapijskih odluka se donosi konzilijarno. Nažalost, ako se vratim na početak ovog razgovora, doći ćemo opet do činjenice da se nama obraćaju bolesnici sa izrazito teškom kliničkom slikom koji najčešće imaju
razvijenu bakterijsku ili gljivičnu infekciju, pa prema tome zahtevaju upotrebu antibiotika treće ili četvrte terapijske linije. Naš infektolog i ja kao klinički farmakolog aktivno učestvujemo u ordiniranju antibiotske terapije kako ne Kovid bolesnika tako i Kovid bolesnika.

Uz primenu antibiotika, obično se preporučuje i primena probiotika.
Koja je njihova uloga? Koji probiotici bi trebalo da prate antibiotsku
terapiju?

Naša fiziološka crevna flora je veoma važna u pogledu očuvanja imunološkog statusa organizma i danas je predmet brojnih kliničkih studija. Poremećaj crevne flore može biti posledica različitih obolenja, ali isto tako može dovesti i do nastanka određenog broja obolenja, a to i jeste danas predmet brojnih medicinskih studija. Ono što jeste sigurno je da širokospektralna upotreba antibiotika narušava normalnu crevnu flore, a istovremeno remećenjem prirodne ravnoteže dovodi do promovisanja potencijalno patogenih bakterija kao što je u prvom redu bakterija Clostridium difficille. Kada govorimo o Kovid-19 i ako na ovo dodamo činjenicu da Kovid sam po sebi đeluje negativno na ćelije u crevima, dovodimo do zaključka da potpomažemo i sa ove strane
težoj kliničkoj slici Kovid-19. Prema tome, svi bolesnici bi trebalo da
koriste probiotske kulture koje imaju za zadatak da očuvaju normalnu
ravnotežu crijevne flore.

Zašto se kaže da je centar našeg zdravlja u crijevima?

Ovđe već zalazimo u polje imunologije i govorimo o značaju creva u uticaju na kompletan imunološki sistem svakog organizma. Creva predstavljaju najveći dio ljudskog imunog sistema. Ona su kontinuirano izložena antigenima i imunomodulatornim agentima iz hrane i predstavljaju m esto ulaska mnogih klinički važnih patogena.

Koje bakterije su nam danas najveća pretnja kada je u pitanju rezistencija na antibiotike i da li je opravdana bojazan da bi u budućnosti mogli da imamo pandemiju neke “superbakterije”?

Cela planeta ujednačeno ima problem sa istom grupom multirezistentnih bakterija i ja Vam mogu reći nazive onih koje su najzastupljenije klinički. U jedinicama intenzivnog liječenja su to Acinetobacter Pseudomonas, potom multirezistentna Klebsiella, Proteus, Serratia. Kod osoba koje su na hroničnom program dijalize to je najčešće MRSA infekcija. Nekada bezazlena infekcija urinarnog trakta izazvana široko poznatom bakterijom Ešerihija koli je u bolničkim uslovima sve veći problem zbog rasta svoje rezistencije, nastala kao posledica neracionalne upotrebe bakterije u prehospitalnim uslovima.

Da li su nam i u kojoj meri danas prijetnja tazozcana bolničke bakterije?

 - One su stalna pretnja za sve pa i najrazvijenije zdravstvene sisteme. Izolati koji su prokuženi u bolničkim uslovima su potencijalno opasniji, jer nastaju u uslovima stalne ekspozicije različitim antimikrobnim agensima. Država aktivno sprovodi program sprečavanja nastanka i suzbijanja širenja bolničkih infekcija koji se primenjuje u svim
bolničkim ustanovama u Republici Srpskoj.

Da rezimiramo, u kojim situacijama je upotreba antibiotika opravdana, a
u kojima je kontraidikovana?
 - Upotreba antibiotika je opravdana isključivo lečenju bakterijskih infekcija i apsolutno je kontraindikovana u lečenju virusnih infekcija.