PROF. DR LAZAR DAVIDOVIĆ ZA "NOVOSTI": Posle korone i u zdravom krvnom sudu pravi se tromb

Koliko se ova patologija i njeno zbrinjavanje usložnjavaju, profesor dr Lazar Davidović, vaskularni hirurg i dekan Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, u intervjuju za "Novosti", ilustruje primerima:

- Smanjuje se prosečna životna dob vaskularnih bolesnika. Konkretno, prosečna starost bolesnika koji se danas operišu zbog aneurizme trbušne aorte 10 godina je niža nego kada sam ja počeo da radim. Istovremeno, ova bolest je značajno češća među osobama ženskog pola nego pre 40 godina. Šta su razlozi? Glavni je veća izloženost, ne samo osoba muškog već i ženskog pola faktorima rizika koji su odgovorni za nastanak vaskularnih bolesti, kao što su pre svega pušenje, povišen krvni pritisak, šećerna bolest, povišen nivo masnoće u krvi i fizička neaktivnost - navodi profesor Davidović, inače i inostrani član Ruske akademije nauka.

* Novom dijagnostikom i terapijom ove bolesti se sada ipak ranije otkrivaju i uspešnije leče.

- Da, činjenica je, takođe, da se danas, zahvaljujući savremenijim dijagnostičkim procedurama, koje su istvoremeno bezopasne, brze i jeftine, pre svih ultrazvuk, brojne vaskularne bolesti otkrivaju brže, lakše i ranije nego pre 40 godina. Ako se na vreme otkriju i na vreme operišu, to značajno produžava životni vek onih koji ih imaju, a takođe i kvalitet života.

* Mogu li sa distance od dve godine posle početka pandemije kovida 19 pouzdanije i preciznije da se sagledaju i posledice ove infekcije na krvne sudove?

- Svakako, ali potrebno je jedno detaljnije objašnjenje. Sredinom 19. veka nemački patolog Rudolf Virhov objasnio je zbog čega tokom života dolazi do zgrušavanja krvi (tromboze). Prvi razlog je iregularan tok krvi. Ovo se dešava u proširenjima krvnih sudova. Konkretno to su aortne i arterijske aurizme, odnosno venski variksi (proširene vene). Drugi razlog je oštećenje endotela. Endotel je unutrašnja površina zida krvnih sudova koja je u neposrednom kontaktu sa krvlju. Do njenog oštećenja može doći usled ateroskleroze, disekcije, povrede, zapaljenja...Treći razlog je promena biohemijskog sastava krvi. Do njega dolazi tokom različitih bolesti, a najčešće tokom malignih.

* A zašto kod kovid infekcije dolazi do tromboze u arterijskim i venskim krvnim sudovima?

- Dokazano je da je jedan od razloga poremećaj biohemijskog sastava krvi. Do njega dolazi zbog toga što se usled kovid infekcije remeti sinteza (stvaranje) faktora koagulacije koji ovaj proces reguliše. Ako se ne varam, oštećenje jetre posebno je izazivao omikron soj. Drugi razlog je disfunkcija endotela. Dakle, iako je golim okom gledano on neoštećen, njegova funkcija je poremećena, što povećava sklonost ka zgrušavanju krvi, odnosno stvaranju tromba.

* Da li je to onda "utešno" za one koji su preležali kovid?

- Polazeći od Virhovljevih pravila, ne bi se moglo reći da kovid infekcija oštećuje krvne sudove jer ne vodi do njihovih proširenja i ne stvara golim okom vidljiva oštećenja endotela. Shodno tome, kovid infekcija nije primarno oboljenje krvnih sudova, već sistemski poremećaj koji zbog prethodno navedenih razloga povećava sklonost ka stvaranju krvnih ugrušaka - trombova, čak i u potpuno zdravim krvnim sudovima.

* Koliko to saznanje, možda, menja praksu zbrinjavanja ovih pacijenata?

- Možda je sve ovo više od akademskog nego od praktičnog kliničkog značaja. Da ne bi bilo zabune, zgrušavanje krvi je veoma korisna pojava. Ako se ne bi dešavala, onda bi i najmanja povreda bila smrtonosna. Problem je ako se javi tamo gde nije potrebno i u većoj meri nego što je potrebno.

* Šta se dešava u praksi, da li sada češće uočavate tromboze u venskom sistemu uopšte, a koji udeo u tome su pacijenti koji su preležali kovid?

- Učestalost venskih tromboza koje zbog posledične plućne embolije mogu biti i smrtonosne veća je bila kod kovid pacijenata na samom početku pandemije, kada se nije znalo šta ona sve izaziva. Skoro dve godine pacijentima se rutinski daje antikoagulantna terapija, koja sprečava zgrušavanje krvi, a kojom se opasnost od venske tromboze praktično eliminiše. U odnosu na period sredine osamdesetih, kada sam počeo da radim, broj ovih lekova je daleko veći. Još važnije, znatno su efikasniji i sa mnogo manje štetnih efekata.

* Može li to biti nešto što ohrabruje, da će posledice korona infekcije na funkciju krvnih sudova biti manje ili prolazne?

- Ukoliko su pacijenti uzimali prethodno pomenutu terapiju na adekvatan način, kovid infekcija neće ostaviti nikakve posledice na vaskularni sistem.

* Protokoli za lečenje kovida 19 su više od 10 puta menjani u celom svetu, ali je antikoagulantna terapija bila u svakom, a sada se čuju i upozorenja da razređivanje krvi nije uvek opravdano.

- Kovid 19 infekcija je sasvim nova bolest. I kao u svakom takvom slučaju, do mnogih saznanja se moglo doći tek kada je proteklo dovoljno vremena. Ad hok su menjani i prilagođavani brojni terapeutski protokoli, uključujući i one koji se odnose na sprečavanje zgrušavanja krvi. Već skoro dve godine oni su precizno razrađeni. Tačno se zna koju vrstu terapije i koliko dugo svaki pojedinac treba da uzima. Ona zavisi od težine kliničke slike, od laboratorijskih, biohemijskih nalaza, životne dobi, telesne konstitucije: nije isto da li je neko gojazan ili nije, ima li propratnih bolesti: nije isto da li neko već ima bolesne krvne sudove ili nema... U vezi sa tim tačno se zna da li neko treba terapiju da uzima samo dok je hospitalizovan ili i posle toga, odnosno koliko dugo.

* Bilo je i mnogo slučajeva samolečenja, naročito kod blažih oblika infekcije.

- Veoma opasno je ako to pacijenti određuju sami sebi a ne na osnovu preporuke stručnjaka. Odjednom smo svi postali stručnjaci za D-dimer i CRP. Ova dva nesumnjivo značajna biohemijska parametra mogu biti tumačena samo od stručnjaka! Veoma je opasno ako se izvlače iz sveukupnog konteksta kliničke slike, odnosno ako ih tumače laici.

* Postkovid tegobe, sa kojima se sada srećemo, ipak nisu jedina posledica pandemije?

- Da, moraju se uzeti u obzir i takozvani indirektni efekti ove pandemije. Ona je odložila lečenje velikog broja hroničnih bolesnika sa različitim bolestima: kardiovaskularnim, malignim... Zbog toga pacijenti sada dolaze sa uznapredovalom fazom bolesti, kada je njihovo lečenje daleko teže, komplikovanije i sa neizvesnijim ishodom. Ovo odgovorno tvrdim kada su u pitanju vaskularni pacijenti, čijim se lečenjem ja bavim, ali sam ubeđen da to važi i za mnoge druge, recimo za one koji imaju maligne bolesti. Kovid pandemija je poremetila funkcionisanje svih zdravstvenih sistema, uključujući i naš.

* Za razliku od nekih manje opasnih postkovid sindroma, kao što je recimo hronični umor, zastoji u venskoj cirkulaciji mogu da budu fatalni i zato je svako odlaganje zbrinjavanja dodatni rizik za ove pacijente...

- I u vreme njenih najvećih ataka, za vreme udarnih pandemijskih talasa, operacioni programi na Klinici za vaskularnu hirurgiju UKCS bili su na 60 odsto uobičajenih. Pored hitnih vaskularnih bolesnika, koji zahtevaju trenutno lečenje, što se meri minutima, postoje i neodložni vaskularni bolesnici. To su bolesnici sa uznapredovalom vaskularnom bolešću: velike aneurizme, kritična arterijska suženja, gde bi bilo kakvo duže odlaganje operacije dovelo do loših ishoda. Konkretno, ako se radi o suženju karotidnih arterija, pacijent bi dobio moždani udar. Ako se radi o oboljenju arterija nogu, dobiće gangrenu. Ako mu pukne - rupturira velika aneurizma grudne ili trbušne aorte, preminuće. Jasno je da i u vreme najvećih ataka kovid pandemije njihovo lečenje nije moglo mnogo da se odlaže.

* Šta uočavate kod onih koji su zbog pandemije ipak morali da sačekaju?

- Oni čije se lečenje koliko-toliko moglo odložiti, sada dolaze sa uznapredovalom bolešću, gde odlaganja nema. Uz sve to, dolaze novodijagnostikovani pacijenti. Zbog toga se naša klinika gotovo u potpunosti morala vratiti u stanje rada kakvo je bilo pre pandemije.

* Zahteva li takva situacija, možda, i dodatno angažovanje zdravstvenog sistema?

- Mislim da je jedini moguć odgovor zdravstvenog sistema, koliko god je to moguće, ne odlagati operacije. Ali medicinsko osoblje, posebno anesteziolozi i medicinske sestre, iscrpljeni su neprekidnim radom u kovid bolnicama. Istovremeno, postoji hronični nedostatak medicinskih sestara.

VIŠE JE AMPUTACIJA

* Iz nekih centara su stigle informacije da je u postkovidu kod pacijenata sa trombozom bilo više potreba za amputacijom nego inače. Kakva su vaša iskustva?

- Mnogi svetski centri prijavljivali su veći broj amputacija ekstremiteta nego inače tokom kovid pandemije. To važi i za naše centre. Tri su razloga. Prvi je već objašnjen kao sklonost kovid pacijenata ka arterijskim trombozama. Drugi razlog je bila neminovnost odlaganja operacija kojima se ekstremitet može spasti tokom najvećih ataka kovid pandemije. Treći razlog: ukoliko neko već ima sužene krvne sudove koji su skloni trombozi, kovid infekcija će to samo ubrzati.