Doktor Oluić o simptomima i lečenju raka pankreasa

Rak pankreasa je trenutno četvrti po redu uzrok smrtnosti od svih karcinoma. Po učestalosti, rak pankreasa nalazi se odmah iza kancera pluća, želuca, debelog creva i dojke. Tri četvrtine bolesnika stariji su od 50 godina, a češće obolevaju muškarci nego žene (7:1), kaže za eKlinika portal asistent dr sc. med Branislav Oluić, specijalista opšte i transplantacione hirurgije u Urgentnom centru Univerzitetskog kliničkog centra Srbije.

Prema njegovim rečima učestalost karcinoma pankreasa i periampularne regije iznosi 3 odsto, i u porastu je, dok smrtnost iznosi 10 odsto u ukupnoj smrtnosti od svih malignih bolesti. Primera radi, na rak pankreasa u SAD-u na primarno duktalni adenokarcinom otpada oko 30.500 slučajeva i 29.700 smrtnih ishoda godišnje.

- Rak nastaje kada ćelije u pankreasu razvijaju mutacije u DNK. Takve mutacije uzrokuju da ćelije rastu nekontrolisano, a normalne i zdrave ćelije odumiru. Te ćelije koje se gomilaju stvaraju tumor, a  pušenje cigareta prvi je faktor rizika za razvoj raka pankreasa, tako da teški pušači obolevaju pet puta češće od nepušača - ističe dr Oluić.

Napominje da povećan rizik imaju osobe starije od pedeset godina, oboleli od dijabetesa, gojazne osobe, osobe koje konzumiraju veće količine alkoholnih pića, oboleli od hroničnog pankreatitisa i oni koji imaju porodičnu anamnezu te bolesti.

- Većina tumora pankreasa su egzokrini tumori koji nastaju iz duktalnih i acinusnih ćelija. Adenokarcinomi egzokrinog dela pankreasa, koji je odgovoran za lučenje probavnih enzima, nastaju iz duktalnih ćelija devet puta češće nego iz acinusnih ćelija, a 80 odsto ih nastaje u glavi pankreasa - ističe dr Oluić.

Žlezda sa unutrašnjim i spoljašnjim lučenjem

Gušterača (pankreas) mekan je, konzistentan, žućkast i izdužen organ oblika čekića, relativno fiksiran u visini drugog slabinskog pršljena, a anatomski se nalazi pozadi, iza želuca, a ispred kičmenog stuba.

- Upravo zbog takvog anatomskog položaja izuzetno je težak za dijagnostiku, što je svakako jedan od razloga zbog koga bolesnici sa karcinomom kasno dolaze lekaru, tako da se bolest u većini slučajeva otkrije već u poodmakloj fazi. Sastoji se od pet delova: glava, vrat, telo, rep i uncinatni nastavak. Pankreas je dug oko 15 – 20 cm, širok oko 3 cm i promera 1 – 2 cm. Težak je 80 – 100 grama. Glavni pankreasni vod otvara se u dvanaestopalačnom crevu na otvoru koji zovemo papila, kroz koji prolazi probavni sok koji se proizvodi u sekretornim ćelijama i bogat je enzimima za varenje (mehanizam spoljašnjeg lučenja). Na papili se ujedno otvara i glavni žučni vod koji vodi žuč iz jetre u dvanaestopalačno crevo gde žuč emulguje masti iz hrane, dok su enzimi za varenje iz pankreasa ključni u mehanizmu varenja masti, proteina i ugljenih hidrata. Mehanizam unutrašnjeg lučenja odnosi se na endokrinu funkciju pankreasa koja reguliše nivo šećera u krvi izlučujući hormone glukagon i insulin, koji podižu ili smanjuju nivo šećera u krvi“ – objašnjava dr Oluić.

Simptomi i znakovi koji upućuju na proces

Prema rečima dr Oluića, simptomi raka pankreasa obično se pojavljuju vrlo kasno. Većina pacijenata nije u stanju da prepozna simptome.

- Tek kada se pojave simptomi poput mučnine i povraćanja, većina pacijenata traži lekarsku pomoć. Osim toga, specifičnih testova za rano otkrivanje raka pankreasa nema. Većina bolesnika ima jake bolove u gornjim partijama trbuha koji se obično šire u leđa. Bol može popustiti saginjanjem prema napred ili zauzimanjem fetalnog položaja. Čest je gubitak telesne težine. Adenokarcinomi glave pankreasa dovode do opstruktivne žutice u 80 – 90 odsto bolesnika. Rak u području tela ili repa može izazvati opstrukciju splenične vene sa posledičnom splenomegalijom (povećanjem slezene), proširenjima vena u sluznici jednjaka i želuca, te gastrointestinalno krvarenje - navodi dr Oluić.

Dijabetes u određenom procentu može biti uzrok nastanka raka pankreasa
Rak uzrokuje dijabetes u 25 – 50 odsto bolesnika dovodeći do pojave simptoma intolerancije glukoze (npr. poliurija – pojačano mokrenje i polidipsija – pojačan osećaj žeđi).

- Svakako treba naglasiti da su najvažniji simptomi, koji mogu upućivati na prisustvo raka pankreasa i koji svakako zahtevaju kompletnu dijagnostiku – znakovi žutice, bol u leđima između lopatica, mučnina, gubitak na telesnoj težini, dijabetes, učestale prolivaste stolice, bolovi u trbuhu i duboka venska tromboza - precizira dr Oluić.

Dijagnostika raka pankreasa

Dijagnostički postupci su različiti, ali najvažniji je svakako CT abdomena uz detaljan pregled prema preporuci gastroenterologa (kompletna laboratorijska dijagnostika, endoskopski ultrazvuk, endoskopija i biopsija). Veliki napredak u dijagnostici bolesti parenhimnih organa postignut je primenom kompjuterizovane tomografije (CT), koja je korisna u postavljanju dijagnoze adenokarcinoma glave i cistadenokarcinoma glave i tela gušterače. CT je koristan i za procenu stepena proširenja pankreasnog i žučnog voda, kao i za dokazivanje eventualnih metastaza u jetri i limfnim žlezdama.

- Osim vrste patološkog procesa (apsces, cista, nekroza), CT pokazuje i tačno mesto procesa, a od krucijalne važnosti za operativno lečenje svakako je podatak o zahvaćenosti glavnih krvnih sudova, na temelju čega se donosi plan za operativno lečenje. CT abdomena ili MR pankreasa (MRCP) dijagnostičke su procedure koje se najčešće izvode. Ako CT ili MRCP pokažu neresektabilnu (nije moguće operisati) ili metastatsku bolest, treba razmotriti perkutanu (kroz kožu) aspiraciju lezije radi analize tkiva. Ako CT pokaže potencijalno resektabilan tumor ili ako se tumor ne prikaže, može se koristiti MRCP ili endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadijuma bolesti ili detekcije malih tumora koji nisu vidljivi CT-om. Kod bolesnika sa opstruktivnom žuticom može se učiniti ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) kao prva dijagnostička procedura. Za konačnu odluku o metodi hirurškog lečenja potrebno je svakako učiniti ERCP, plasiranjem kontrasta direktno u pankreasni kanal – kaže dr Oluić.

Prema njegovim rečima, biopsija bi trebalo da bude brz, tačan i pouzdan način određivanja nekog patološkog supstrata, posebno karcinoma na određenom mestu u pankreasu:

- Mnogi gastroenterolozi i hirurzi, pre odluke o resekciji glave pankreasa, žele pouzdano dokazati malignitet. Međutim, pouzdane biopsije nisu česte i postotak pogrešnih dijagnoza ide i do 50 odsto, što znači da se i nakon aspiracione biopsije može dobiti lažno negativan rezultat.

Indikacija za hiruršku resekciju pankreasa postavlja se na temelju spomenutih nalaza, ali i na temelju iskustva hirurga, lokalnog intraoperativnog nalaza i progresije opstrukcione žutice. Posle resekcije glave pankreasa, u 80 odsto bolesnika sa sumnjivim nalazom preoperacione biopsije obično se potvrdi malignitet. Hronični pankreatitis, takođe, premaligno je stanje, tako da i ta dijagnoza opravdava hiruršku resekciju.

- Potrebno je uraditi i rutinske laboratorijske testove. Povišene vrednosti alkalne fosfataze i bilirubina upućuju na opstrukciju žučnog sistema ili postojanje metastaza u jetri. Antigen CA 19-9 može se koristiti sa ciljem praćenja bolesnika sa karcinomom pankreasa. Međutim, ti testovi nisu dovoljno osetljivi i specifični da bi se koristili kao metoda pretraživanja populacije. Povišene vrednosti trebalo bi da se smanje uspešnim lečenjem, dok kasniji porast upućuje na progresiju bolesti. Vrednosti amilaze i lipaze obično su normalne.

Multimodalno lečenje i prognoza

U lečenje, koje je multidisciplinarno, uključeni su gastroenterolog, hirurg, onkolog, interventni radiolog, anesteziolog i patolog.

- Oko 80 – 90 odsto karcinoma u trenutku postavljanja dijagnoze hirurški je neresektabilno (nije moguće operisati) zbog metastaza ili prodora u glavne krvne sudove. Drugim rečima, resektabilnost, odnosno operabilnost tumora pankreasa iznosi samo 10 odsto. U odnosu na lokalizaciju tumora, postupak izbora najčešće je Vhipleova operacija (pankreatikoduodenektomija) ako je tumor u glavi gušterače ili u periampularnoj regiji. Ta je operacija među najvećim operacijama u abdominalnoj hirurgiji i izvodi se u tri faze. U fazi eksploracije mora se odrediti mogućnost radikalnog odstranjenja tumora, tj. dobiti kompletan uvid u lokalnu proširenost tumora, stanje velikih krvnih sudova, zahvaćenost limfnih žlezda i eventualnu prisutnost udaljenih metastaza, pogotovo u jetri“ – kaže dr Oluić.

Doktor Oluić objašnjava dalju proceduru:

- Ako je tumor operabilan, pristupa se fazi resekcije pankreasa, koja kod tumora glave, osim resekcije pankreasa, uključuje i dvanaestopalačno crevo, distalni deo glavnog žučnog voda i donji deo želuca.

U trećoj fazi sledi rekonstrukcija digestivnog sistema i oblikovanje spojeva (anastomoza) između tankog creva i ostatka pankreasa, tankog creva i žučnog voda, te tankog creva i želuca.

- Ako se tokom operacije pronađe neresektabilni tumor, te postoji gastroduodenalna i opstrukcija žučnih vodova ili se ona očekuje, obično se uradi dvostruko želučano i žučno premoštavanje radi otklanjanja opstrukcije. Hirurško premoštenje treba razmotriti kod bolesnika sa neresektabilnim lezijama ako je srednje očekivano vreme preživljavanja duže od šest do sedam meseci s obzirom na komplikacije vezane za stentove. Nažalost, veći broj karcinoma u glavi pankreasa nije moguće resektovati, tako da se takozvanim palijacijskim operacijama treba rešiti žučna i gastroduodenalna opstrukcija, tj. omogućiti nesmetan prolaz hrane i žuči putem crevnih bypassa. Tim se palijativnom operacijom, doduše, ne produžuje život bolesnika, ali se uklanjanjem žutice i opstrukcije u digestivnom sistemu poboljšava kvaliteta života bolesnika.

Nakon operacije sledi nastavak lečenja

Nakon hirurškog lečenja, objašnjava dr Oluić, nastavlja se s onkološkim lečenjem koje se uklapa u multimodalni pristup lečenja onkoloških bolesnika, pa tako i bolesnika sa karcinomom pankreasa.

- Obično se primjenjuje ađuvantna terapija 5-fluorouracilom (5-FU) i zračenje, čiji je rezultat oko 40-postotno dvogodišnje preživljavanje i 25-postotno petogodišnje preživljavanje. Ta kombinacija takođe se koristi kod bolesnika s lokalizovanim, ali neresektabilnim tumorima, kada je srednje vreme preživljavanja oko godinu dana. Noviji lekovi (npr. gemcitabin) mogu biti uspešniji od hemoterapije temeljene na 5-FU, ali nijedan lek, samostalno ili u kombinaciji, nije superiorniji od drugoga.

Bolesnike s umerenim i teškim bolovima svakako treba lečiti u ambulanti za bol, tj. kroz multimodalni pristup uključiti i anesteziologa.

- Bolesnici treba da primaju doze oralnih opioida dovoljne da omoguće olakšanje, pri čemu briga zbog zavisnosti ne bi trebalo da bude prepreka za uspešnu kontrolu bolova. Za hroničnu bol obično su najbolji dugodelujući preparati (npr. transdermalni fentanil, oksikodon, oksimorfon). Egzokrina insuficijencija pankreasa (manjak digestivnih enzima) leči se tabletama koje sadrže enzime pankreasa (pankreatičnu lipazu). Potrebno je da ih bolesnici uzimaju uz dovoljno tečnosti u dozi od 16.000 – 20.000 jedinica pre svakog obroka. Šećernu bolest treba često pratiti i kontrolisati, zbog čega se u lečenje tih bolesnika obvezno uključuje i internista endokrinolog.

Prognoza zavisi od stadijuma bolesti, ali konačno preživljavanje je loše (petogodišnje preživljavanje je manje od dva odsto), jer se bolest često dijagnostikuje u uznapredovalom stadijumu. Dobre rezultate u preživljenju bolesnika sa karcinomom pankreasa imaju samo rana dijagnoza i radikalno lečenje.

Preventiva na prvom mestu

Da bi se izbeglo nastajanje ove smrtonosne bolesti, treba voditi računa o svom zdravlju i odmah promeniti loše životne navike. Uz nezdravu ishranu, preteranu gojaznost i fizičku neaktivnost, pušenje je svakako jedan od glavnih uzroka povezanih s pojavom karcinoma, u prvom redu pluća, a zatim i pankreasa. Mnoge studije dokazale su da je karcinom pankreasa čak pet puta češći kod pušača u odnosu na nepušače. Globalna intencija trebalo bi da ide u smeru protiv pušenja, a kod pušača u smeru odvikavanja od pušenja. Smatra se da je pušačima koji su prestali da puše potrebno 15 godina bez cigareta da bi rizike od pojave karcinoma, koji su uzrokovani pušenjem cigareta, smanjili na nulu.