TEK OČEKUJEM VELIKI PRASAK NOVIH TERAPIJSKIH MOGUĆNOSTI: Akademik Vladimir Kostić, neurolog i predsednik SANU, o inovativnim lekovima

Polemika o njenoj efikasnosti i bezbednosti podelila je čak i stručnu javnost, zbog čega se, kako u intervjuu za "Večernje novosti" primećuje akademik Vladimir Kostić, neurolog i predsednik SANU, pokazalo da je pandemija kovida razotkrila i izvestan stepen nepoverenja u nauku u svetskim okvirima.

Akademik Kostić kaže da je njegova generacija učila da je za razvoj vakcine potrebno od 10 do 12 godina, pa i više:

- Očigledno je da je u međuvremenu novim tehnologijama "revolucionarno" smanjeno trajanje gotovo svih koraka u proizvodnji novih lekova, osim koraka u ispitivanju neželjenih efekata u dužem vremenskom intervalu.

Imate li utisak da se i drugi inovativni lekovi brže pojavljuju na tržištu u odnosu na neka ranija vremena?

- Kada je reč o "klasičnoj" farmakoterapiji imam utisak da smo tu sasvim usporili. Mi smo u protekloj deceniji u nekoj vrsti terapijske stereotipije. Mnogo obećanja, mnogo ulaganja, mnogo iščekivanja, ali neproporcionalno manje realnih iskoraka. Na primer, u proteklih dvadesetak godina ispitivano je više od 100 molekula - kandidata za lečenje Alchajmerove bolesti, i samo u četiri slučaja su dobijeni izvesni nagoveštaji efikasnosti. A uložene su milijarde! Drugo, zašto kažem "nagoveštaje"? Zato što se sve više postavlja pitanje da li neka, lekom izazvana statistički značajna pozitivna promena na testovima koje upotrebljavamo, uopšte ima relevantan značaj za bolesnika, kliničku sliku, za njegov kvalitet života? Da li lečimo bolesnika ili test?

Kako biste vi odgovorili na pitanje koje postavljate?

- Ja lično, kao neko ko je veliki deo svog profesionalnog veka proveo u senci "terapijske stereotipije", ipak očekujem "veliki prasak" novih terapijskih mogućnosti u narednih nekoliko decenija. Pritom sam svestan da je put od laboratorijskog stola do bolesničkog kreveta dug i pun najčešće neprijatnih iznenađenja.

Što bi po vašem mišljenju prevagnulo kada biste pravili paralelu bezbednosti "starih" i "novih" lekova?

- U kliničkim studijama i starih, i novih lekova dva osnovna pitanja su njihova sigurnost i njihova efikasnost. Nove terapije ne mogu da se zasnivaju na kompromisu između ta dva principa. Nama su potrebni novi lekovi zato što nismo zadovoljni repertoarom koji nam je na raspolaganju. Stoga nema mesta poverenju - potrebno je stalno preispitivanje sopstvenih odluka zasnovano prvenstveno na naučnim podacima. Ali to je dugotrajan proces, a i lekari i bolesnici gube strpljenje.

Gde je, onda, izlaz?

- U julu ove godine u SANU je Džon Joanidis, profesor epidemiologije i biomedicine na Univerzitetu Stanford, ukazao na uznemiravajuće malu ponovnu dokazivost naučnih rezultata u postojećoj naučnoj literaturi. Pandemija kojoj smo izloženi kao da unekoliko relativizuje regulativu i u drugim oblastima medicine. Možda je primer toga lek "adukanumab", koji je pre nekoliko meseci odobren u SAD za Alchajmerovu bolest, a da nije ispunio potrebne kriterijume i uprkos stavu naučnika koji su bili uključeni u donošenje odluke. Za sve koji veruju da je ne naškoditi pacijentu osnovni pristup, novi vetrovi bude nelagodu.

Jesu li novi lekovi bolji srazmerno ceni, s obzirom na to da su neuporedivo skuplji?

- Budimo oprezni sa ovim pitanjem, jer za pojedine nove lekove u specifičnim bolestima nemamo nikakve prethodne lekove, a samim tim ni mogućnost poređenja sa starim lekovima. Ako u trenutku uvođenja novog leka u bolesti za koju imamo dokazane stare lekove, pored drugih poređenja, posebno u fazi registracije i eventualnog stavljanja na listu onih koje pokriva osiguranje, ispituje se finansijski odnos koristi i troškova i poređenja. To je zaista posebna nauka i ona se sprovodi i kod nas pre donošenja odluke. Često se rezultati takvih analiza u pristupu refundiranja troškova razlikuju među zemljama.

Koji benefit se zapravo meri?

- Na primer, u nekim onkološkim ili degenerativnim bolestima mozga koristio se i parametar "dužine kvalitetnog preživljavanja", izraz koji me i dalje užasava, ali pojedine institucije u drugim zemljama koje su finansijski znatno superiornije od nas, postavljaju surovo pitanje šta je svrha nekog kraćeg produženja života, ako se uporedo ne poboljšava i stanje - da li se radi samo o produženju agonije. Stručni i etički kontekst u kome sam ja sazrevao i radio čini da su mi ovakvi stavovi strani, ali se sa njima moramo suočavati i prema njima određivati. Konačno, razvoj i proces verifikacije novih lekova je veoma skup.

Uz to i moderna medicina je skupa i u decenijama pred nama to će biti sve veći izazov i problem.

Može li razvoj farmaceutske industrije sada brže da nas dovede do saznanja da su neki inovativni lekovi efikasni i za druge bolesti, osim osnovne?

- To iskustvo je veoma staro i razlozi su različiti. Pojedini molekuli imaju tzv. plejotropna dejstva, što će reći da deluju na različite sisteme, mehanizme i slično. Jedan od danas ključnih antiepileptika je pre nekoliko decenije bio ispitivan u lečenju rezistentnog tremora, kao "psihostabilizator" i dok nije našao utočište u epilepsiji, ispitivan je za različite indikacije. Takve lekove smo zlurado zvali "lek u potrazi za indikacijom". Povremeno se do tih saznanja dolazilo i sasvim slučajno. Na primer, lek "amantadin" je u terapiju Parkinsonove bolesti ušao anegdotski kada je kod jedne 58-godišnje bolesnice primećeno da su se po davanju ovog leka u profilaksi gripa, smanjili svi prisutni znaci parkinsonizma. Šta je bilo sa gripom, nemamo informaciju.

Da li na neki način, uz očigledne benefite, ipak živimo pod pritiskom farmaceutske industrije koja nas svakodnevno "opominje" da bi trebalo da unosimo više magnezijuma, vitamina D i drugih suplemenata?

- Briga o zdravlju je posao sa mnoštvom moralnih zamki. Teško je međutim boriti se sa ponekad i iracionalnom potrebom bolesnika prema alternativnim mogućnostima, nadom u postojanje hipotetičkog leka koji bi lečio sve bolesti.

Stare formule

Da li je baš uvek potrebno da se iz asortimana lekova koje pokriva osiguranje izbacuju jeftini i stari lekovi, a koji su, ipak, za određeni broj pacijenata efikasni?

- Ideja sa njihovim izbacivanjem u početku je naivno išla za tim da se obzirom na njihovu manju cenu i spremnost ljudi da ih ipak kupuju, otvori prostor za nove, skuplje lekove.

Uopšteno, i lekari i bolesnici su se pokazali nezahvalnim prema starim lekovima.

Potreba za novim kod lekara podgreva ideju da su im mogućnosti veće, a samim tim i narcizam doktora, a kod bolesnika da je možda taj novi lek onaj "raskovnik" koga tako dugo čekaju. Zanimljivo je sa koliko odlučnosti smo ostavljali neke lekove, a onda su nas posle više godina presretale meta-analize koje, što se efikasnosti tiče, nisu uspevale da potvrde prednost novih nad starim lekovima. Na primer, dopaminski agonisti u Parkinsonovoj bolesti, pojedine uporedne meta-analize antidepresivnih lekova i dr. Sigurnost i neželjeni efekti su već nešto drugo.